LA PSICOTERAPIA Y SU PRÁCTICA MÉDICA
LA PSICOTERAPIA Y SU PRÁCTICA
MÉDICA, Y SU IMPACTO EMOCIONAL
ANTE EL SUFRIMIENTO, EL DOLOR Y LA
MUERTE DEL PACIENTE
Psicoterapia
Forma de tratamiento por medios psicológicos que lleva una persona adiestrada, su propósito ayudar a remover o atenuar síntomas o patrones de conducta indeseable y/o mejorar su personalidad y sus relaciones. La psicoterapia está en auge. Se convirtió en instrumento de ayuda psicológica de "amplio espectro". Es necesario que el médico tenga una imagen razonable- mente informada y actual de este campo. Esta información le permitirá apreciar mejor el sentido y valor de una actitud psicoterapéutica en el trato y tratamiento de enfermos.
Mecanismos inespecíficos en la psicoterapia
Ingredientes que comparten las distintas formas de psicoterapia: con fianza que sujeto deposita en el terapeuta, su expectativa de recibir ayuda, un esquema racional aceptado por ambos y que orienta las explicaciones que se dan y apoyo de un grupo social. En cualquier forma de psicoterapia intervienen la persuasión y la sugestión, cuando el tratamiento es exitoso, ocurre alguna forma de aprendizaje. Sugestión, influencia que se ejerce sobre los demás por medios no racionales. Tiene dos polos: la capacidad sugestiva del emisor y la sugestibilidad del receptor. Persuasión, intento de influir en otros a través de la racionalidad y fuerza lógica de los argumentos.
La fe y la esperanza
Hay dos componentes considerados para lograr la curación del enfermo. La fe "confianza en el médico y en la medicina que practica", y la esperanza "pronóstico favorable". Tanto la fe como la esperanza están presentes en las acciones psicoterapéuticas y ningún clínico con experiencia dejaría de reconocer su poder. La fe ocupa el lugar central en algunas prácticas terapéuticas místico religiosas. Hay razones para pensar que la fe, en diferentes contextos, es una importante influencia psicológica curativa, en sistemas de curación médicos, paralelos, religiosos o mágicos. Nuestras esperanzas y nuestras expectativas del futuro influyen en el funcionamiento de nuestra mente y de nuestro cuerpo. Una forma de inducir o fortalecer la esperanza de un paciente "hacerle un buen pronóstico". Darse por vencido es uno de los factores antiterapéuticos más poderosos. El el alivio de muchos enfermos se acelera cuando ellos "quieren aliviarse", y que cuando no desean aliviarse su evolución es más lenta y difícil. Despertar las esperanzas de los enfermos es un ingrediente que siempre está presente en todos los sistemas de curación. El poder terapéutico de la esperanza y de la fe se manifiesta en el efecto placebo. Estos efectos curativos son efímeros y suelen desvanecerse en un tiempo corto.
Marco teórico
Cada sistema de curación por medios psicológicos cuenta con un marco propio de orientación y referencia: un esquema conceptual más o menos explícito que sirve para asignar significados a los síntomas, a la enfermedad, a la conduela, etc. Las aclaraciones y explicaciones que se dan varían entre lo simplista y elaborado, su objetivo es ayudarles a encontrar sentido a sus síntomas y sufrimientos, y reducir la discrepancia entre el padecimiento y la enfermedad. Lo que confiere a terapeuta, el poder de influir en los pensamientos, sentimientos y decisiones de el paciente, es la gratificación de deseos básicos de ser amparado.
Psicogénesis y psicoterapia
Psicoterapia y psicogénesis tuvieron un origen común y después
se separaron. No hay continuidad
epistemológica entre la psicopatología y la psicoterapia.
Formulaciones psicodinámicas
La psicodinámica procede del psicoanálisis y representa el
intento de explicar la conducta humana a partir de fuerzas instintivas y de
controles en gran parte inconscientes.
Formulaciones psicodinámicas:
a) El concepto de una región de la mente, el inconsciente y
el concepto de represión. En parte permiten explicar que tengamos una imagen
distorsionada de muchas personas y de nuestros motivos.
b) Trazar la conducta a su origen en fuerzas irracionales es
una observación filogenética indiscutible.
c) El conflicto interno y su expresión en el contenido de
síntomas y fantasías y mecanismos de defensa que participan en la adaptación y
en la formación de síntomas, tienen valor en la clínica.
d) La concepción psicodinámica del carácter es un buen
modelo para comprender las.formas de relacionarse y los modos de contender, que
son recurrentes y característicos de una persona.
e) La influencia de la infancia en la vida y en el carácter de las personas se muestra en dos aspectos: uno, hay síntomas y trastornos del adulto que se inician en la niñez; y otro, hay patrones de conducta cuyo origen se aclara cuando se les relaciona con situaciones recurrentes o particularmente adversas de la infancia.
El "dogma" de que los trastornos mentales de los adultos tienen su origen en un desarrollo psicosexual hipotético ha perdido credibilidad y con ello ha perdido sentido la práctica de reconstruir experiencias infantiles. La teoría del complejo de Edipo es sustituible por la teoría alternativa de las "ligas de apego" de naturaleza emocional, cuyas bases filogenéticas han sido estudiadas. La sustitución de conceptos psicoanalíticos ya caducos por conceptos nuevos basados en la observación y la experimentación es muy notable en las áreas del desarrollo del niño, la psicopatología, la medicina psicosomática y la psicoterapia. El marco psicoterapéutico actual es amplio, y puede incluir tanto aspectos psico- dinámicos como aspectos cognitivos y conductuales.
La vuelta a la conciencia
El peso que hoy se da a la conciencia es aparente en distintas corrientes de la psicopatología. En el psicoanálisis, la adaptación en lugar de los instintos. En la psicología conductual, es la inclusión de los "estados internos". Hoy en día la psicología de la conciencia propicia el acercamiento entre la observación, la introspección y la experimentación, y tiende un puente entre territorios que estaban separados. El objetivo de la psicoterapia cognitiva es identificar y alterar esas creencias patogénicas no reconocidas y no verbalizadas que colorean las cogniciones y alteran el estado afectivo. La diferencia principal entre la psicoterapia psicodinámica y la psicoterapia cognitiva radica en el énfasis que la primera pone en los motivos inconscientes y en el pasado, y el énfasis de la segunda en lo aprendido y en el presente.
Papel de la voluntad en la psicoterapia
La voluntad, capacidad de gobernar las propias acciones. El papel de la voluntad se hace más aparente cuando se examinan diversos trastornos mentales que la obstaculizan y la limitan: histeria, fobia. neurosis obsesiva, impulsiones, esquizofrenia, catatonia. melancolía, adicción al alcohol o drogas, etc. También puede examinarse la falsa experiencia de libertad del enfermo maniaco. La voluntad es una realidad objetiva. Su puesta en juego aumenta las posibilidades de alcanzar metas. La voluntad del sujeto juega un papel en la psicoterapia. De hecho, la psicoterapia ayuda a reconstruir la libertad, tanto como sentimiento subjetivo, como hecho objetivo.
Los valores y las creencias en la psicoterapia
Hay dos imágenes distintas del hombre: una con valores y otra sin ellos. En la psicoterapia dinámica, sistemática, el cuestionamiento de los valores convencionales es inevitable. Aun cuando algunos psicoterapeutas pretenden practicar una psicoterapia libre de valores, los valores no pueden ser eludidos. De hecho, en nuestra profesión de médicos hay un doble compromiso: con la ciencia y con el hombre. A Freud le preocupó el problema de la intromisión de los valores del terapeuta en el psicoanálisis y por ello propuso dos salvaguardas: la neutralidad técnica y el examen de la "contratransferencia". La psicoterapia, como otros tratamientos médicos, tiene riesgos. Si bien son pocas las personas que mueren a causa de la psicoterapia, muchas son dañadas en forma directa o indirecta. Un efecto es la perpetuación de expectativas y metas que no son realistas. Uno más es la privación a los enfermos de tratamientos farmacológicos, algunos psicoterapeutas se resisten a prescribir medicamentos. Otro riesgo es la "adicción" a la psicoterapia.
El riesgo principal radica en el impacto de las tendencias neuróticas del terapeuta que no han sido superadas en el proceso de su adiestramiento. El mal psicoterapeuta se caracteriza por su arrogancia y su dogmatismo. No es aún posible establecer con objetividad y finura los límites y las posibilidades de la psicoterapia. Para algunas autoridades en el campo de la medicina y de la psicología, la psicoterapia tiene menos valor terapéutico del que se le ha atribuido. Cuando se habla de psicoterapia en general, se está 'haciendo alusión a procesos y objetivos muy diferentes. La psicoterapia pone en marcha, en ciertos casos y en ciertos grados, un proceso de cambios en el modo de pensar, sentir y actuar de las personas, y que estos cambios pueden contribuir a su salud y a su bienestar. Es claro que la individualidad de cada sujeto y su capacidad de establecer ligas de apego con el médico son factores que establecen profundas diferencias.
Hay aún otras dificultades para estimar los resultados de un tratamiento psicoterapéutico. Es un hecho de observación que en los estados psicopatológicos ocurren remisiones espontáneas y que algunos trastornos tienen carácter episódico o se limitan a sí mismos. El punto clave en la psicoterapia dinámica es que, con base en la naturaleza de la relación con el sujeto, el psicoterapeuta ejerce en él una influencia positiva poderosa. El autoconocimiento puede conducir o no al alivio de los síntomas, pero conduce a un cambio de actitudes. En pocas palabras, podemos decir que la principal dificultad para evaluar los resultados de la psicoterapia es que "el proceso nunca es el mismo".
La muerte
Una vulnerable línea de pensamiento, que data de los
comienzos de la escritura, señala como entre vida y la muerte se
entrelazan. Una de las verdades más evidentes de la existencia es que todo se
desvanece y que la desaparición de las cosas produce temor a los seres humanos.
Es evidente también que, no obstante, nos vemos obligados a vivir
enfrentándonos tanto a la desaparición de las cosas, como al temor que
experimentamos porque esto suceda. Es imposible que dejemos la muerte sólo
a los moribundos. El límite biológico entre la vida y la muerte es
bastante preciso, pero desde el punto de vista psicológico ambas se fusionan. La
muerte es un hecho de la vida. Si reflexionamos durante un momento, nos
damos cuenta que la muerte no es simplemente el último momento de la
vida: “Estamos muriendo desde el nacimiento; el final está presente desde
el principio” (Manilio).
Heidegger, en 1926, puso atención en cómo la muerte puede salvar al hombre y llegó a la importante conclusión de que el ser consciente de ella actúa como una espoleta que nos hace saltar de una manera de existir (inauténtica) a otra superior (auténtica). Heidegger sostuvo que hay dos maneras fundamentales de existir en el mundo: 1) un estado de descuido de uno mismo y 2) otro de cuidado de uno mismo. Cuando uno vive en un estado de descuido de sí mismo se encuentra sumergido en el mundo de las cosas y en las diversiones cotidianas de la vida: el ser se mantiene en un “nivel inferior”, absorto en los “necios parloteos” perdido en “los demás”. Uno se rinde ante el mundo cotidiano, ante la preocupación por la manera de ser de las cosas.
En el otro estado, el de cuidado de sí mismo, uno no se
maravilla por la manera de ser de las cosas sino por el “evidente” hecho de que
existan. Se trata, pues, de una continua conciencia del ser. Este estado,
que generalmente se conoce con el nombre de “modo ontológico”, se traduce en el
cuidado del ser,
más que por su fragilidad, por la responsabilidad que uno tiene con respecto de
sí mismo. Sólo de este modo nos ponemos en contacto con la creación de nosotros
mismos y llegamos a captar el poder inherente que alberga la propia capacidad
de cambio.
Las defensas ante la muerte (etapas)
- Miedo al proceso de la agonía en sí: la mayoría de los enfermos terminales se plantean dudas y se angustian por si el hecho de morir les implicará grandes sufrimientos físicos o psíquicos.
- Miedo a perder el control de la situación: el proceso terminal vuelve al paciente cada vez más dependiente de los demás, hasta llegar a perderse el control de sí mismo temiendo así que todas las decisiones sobre él las tomen los demás.
- Miedo a lo que acontecerá a los suyos tras su muerte: así se preocupan especialmente por lo que le sucederá a su familia.
- Miedo al miedo de los demás: como dijo un poeta "no he sabido jamás lo que es el miedo hasta que lo vi en los ojos de los que me cuidaban".
- Miedo al aislamiento y a la soledad: los pacientes suelen tener miedo a estar solos a la hora de morir.
- Miedo a lo desconocido: la perspectiva de nuestra muerte hace inevitable el planteamiento del más allá, ¿Qué ocurre después de la muerte?.
- Miedo a que la vida que se ha tenido no haya tenido ningún significado: si la respuesta que el paciente se da a este interrogante no es satisfactoria, el proceso de morir es más temido aún.
- Regresión, con pérdida de independencia y libertad, pérdida de identidad propia... todo ello con melancolía, depresión, agresividad y culpa.
- Repliegue sobre sí mismo, con aislamiento y pérdida del "self".
- Ansiedad, tanto reactiva como endógena.
Por otro lado KÜBLER-ROSS nos presenta sus tan conocidas cinco fases de negación/aislamiento, ira, pacto o negociación con Dios, depresión y aceptación final, si se han superado convenientemente las anteriores fases.
- Negación: Al tener una pérdida se produce de manera habitual la “negación”, se da de manera inmediata, frecuentemente está relacionada con el estado de shock o de embotamiento emocional. La frase que podría resumir la esencia de esta etapa es “Esto no me puede estar pasando a mí”.
- Ira: Luego de superar la negación comienzan a surgir sentimientos de frustración, de impotencia con respecto a la propia capacidad de modificar las consecuencias de la pérdida. Sentirse frustrado conlleva que aparezca sentimientos de enojo, de irá.
- Negociación: En esta fase de negociación la persona guarda la esperanza de que todo continúe igual, que las cosas no cambien. Un ejemplo podría ser un paciente que a pesar que los médicos ya indicaron que no hay cura para su enfermedad, continúa explorando diferentes opciones de tratamiento.
- Depresión: En este periodo la persona empieza a asumir de forma definitiva la realidad de la pérdida, y ello genera sentimientos de tristeza y de desesperanza junto con otros síntomas típicos de los estados depresivos, como el aislamiento social o la falta de motivación, según el modelo de Kubler.
- Aceptación: La última etapa es la de aceptación de la pérdida, y comienza el estado de calma asociado a la comprensión de la muerte o las pérdidas como parte natural de la vida humana. Esta dase se relaciona con la inevitabilidad de la pérdida y por tanto del proceso de duelo. Se puede resumir la esencia de esta etapa con la frase: “Todo va a estar bien”. Consistirá en aceptar la realidad de la pérdida, si es por una muerte, entender que el ser querido se ha ido físicamente por lo que se debe comprender que esta nueva realidad que se vivirá sin la persona, será la nueva realidad permanente. Se trata de aprender a convivir con esta pérdida y crecer a través del conocimiento de los sentimientos.
- Por último -sin ser exhaustivos- Pattison nos indica que cuando nos encontramos en el período de trayectoria real de la muerte, tras la toma de consciencia de la misma, se pasan tres fases clínicas:
- Una crisis aguda, cuando se tiene el conocimiento de que la enfermedad es terminal.
- Una fase de vivir/morir crónico, con ansiedad intensa (muerte en vida).
- La fase terminal, cuando todo se va apagando junto a las señales de debilidad que van apareciendo.
- Eludir el problema del cuidado del enfermo trasladándolo a un hospital y no afrontando la convivencia cotidiana con él ("Lontano diloquio lontano dil cuore", dicen los italianos) quitándose el muerto de encima y nunca mejor dicho, aunque la mayoría de las personas preferirían morir en su casa.
- Otro mecanismo defensivo es el conocido como "pacto o conspiración del Silencio" evitando aludir a la gravedad de la enfermedad y a la muerte lo cual se traduce en un mayor aislamiento del paciente.
- Embotamiento mental: caracterizado por la presencia de conductas automáticas y por la incapacidad de aceptar la realidad.
- Anhelo y búsqueda del referente perdido: aquí suelen aparecer sentimientos de injusticia, depresión, y culpa con insomnio y ansiedad (si esto es muy intenso o crónico, hablamos de un duelo patológico).
- Desorganización y desesperación: suele aparecer una tendencia a abandonarse y a romper los esquemas del estilo de vida personal.
- Reorganización: si se van superando las fases poco a poco surge el afrontamiento y se reorganiza la propia existencia. Pero si no se llega a esta fase el duelo se cronifica de forma patológica (cuando la depresión/distimia supera el año tras la pérdida), aunque manifestaciones patológicas pueden ser la ausencia de aflicción consciente (exceso de autocontrol que pospone el duelo y no lo permite drenar) y la presencia de euforia, casi maníaca, unida a veces a una negación de la muerte.
Actitudes de los profesionales sanitarios ante la muerte
- Tomar consciencia de sus necesidades fisiológicas, sobre todo en lo referente al alivio del dolor físico y psíquico.
- Desarrollar habilidades y actitudes de observación y escucha para poder identificar adecuadamente sus necesidades específicas.
- Atender adecuadamente las necesidades informativas de los familiares y allegados.
- Atender y ser sensible a las necesidades espirituales y religiosas del paciente.
- Facilitar y disponer las mejores condiciones posibles del entorno, que hagan más cómodo y acogedor el habitáculo del enfermo, tanto para él como para sus familiares.
La existencia no puede posponerse
La muerte nos recuerda, pues, que la existencia no
puede posponerse, que todavía hay tiempo para vivir. Si uno es lo bastante
afortunado como para tener un encuentro con su propia muerte, experimentar la
vida como la posibilidad de las posibilidades (Kierkegaard) y saber que la
muerte es la imposibilidad de ulteriores posibilidades (Heidegger), puede
entonces darse cuenta de que, mientras viva, tiene la posibilidad de alterar la
propia vida hasta, pero sólo hasta, el último momento.
Bibliografía:
- Gala León, F. J., Lupiani Jiménez, M., Raja Hernández, R., Guillén Gestoso, C., González Infante, J. M., Villaverde Gutiérrez, M., & Alba Sánchez, I. (2002). Actitudes psicológicas ante la muerte y el duelo: Una revisión conceptual. Cuadernos de medicina forense, (30), 39-50.
- UNICEF. (s.f.). UNICEF. Obtenido de UNICEF: https://www.unicef.org/elsalvador/media/3191/file/Manual%20sobre%20Duelo.pdf
- Clinic, M. (s.f.). Mayo Clinic. Obtenido de Mayo Clinic: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/psychotherapy/about/pac-20384616
- De La Fuente, R.
(2015). Psicología Médica (Decimosexta edición). Fondo de Cultura Económica.
Ciudad de México. Págs. 11-30